1) PEMERIKSAAN KEPALA
Tujuan
· Mengetahui bentuk dan fungsi kepala.
· Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala.
Persiapan alat
· Lampu
· Sarung tangan (jika diduga terdapat lesi/luka.
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi
1. Atur posisi klien duduk atau berdiri.
2. Anjurkan untuk melepas penutup kepala, kacamata, dll.
3. Lakukan inspeksi dengan mengamati bentuk kepala, kesimetrisan, dan keadaan kulit kepala.
4. Inspeksi penyebaran, ketebalan, kebersihan dan tekstur, warna rambut.
5. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari depan turun ke bawah melalui garis tengah kemudia palpasi setiap sudut garis kepala.
6. Rasakan apakah terdapat benjolan/massa, tanda bekas luka di kepala, pembengkakan, nyeri tekan, dll. Jika hal itu ditemukan, perhatikan berapa besarnya/luasnya, bagaimana konsistensinya, dan dimana kedudukannya, apakah di dalam kulit, pada tulang atau dibawah kulit terlepas dari tuliang.
2) PEMERIKSAAN MATA
Tujuan
· Mengetahu bentuk dan fungsi mata.
· Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Persiapan alat
· Senter kecil
· Surat kabar/majalah
· Kartu Snellen
· Penutup mata
· Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi
Kelopak mata
1. Anjurkan klien melihat lurus ke depan.
2. Bandingkan mata kiri dan kanan, inspeksi posisi dan warna kelopak mata.
3. Anjurkan klien memejamkan matanya.
4. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada pinggir kelopak mata dan catat setiap kelainan yang ada.
5. Amati pertumbauhan rambut pada kelopak mata dan posisi bulu mata.
6. Untuk inspeksi kelopak mata bawah, minta klien untuk membuka mata. Perhatikan frekuensi refleks berkedip mata.
Konjungtiva dan sklera
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan.
2. Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan menggunakan ibu jari.
3. Gunakan sarung tangan jika ada secret di tepi kelopak mata.
4. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catat jika terdapat infeksi, pus/warnanya tidak normal/anemis.
5. Jika diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan membuka atau membalik kelopak mata atas dengan posisi pemeriksa berdiri di belakang klien.
6. Amati warna sklera ketika memeriksa konjungtiva.
Kornea
1. Berdiri di sisi klien, lalu dengan cahaya tidak langsung, inspeksi kejernihan dan tekstur kornea.
2. Lakukan uji sensitivitas kornea, dengan menyentuhkan gulungan kapas steril untuk melihat reaksi berkedip.
Pupil dan iris
1. Atur pencahayaan kamar menjadi sedikit redup.
2. Pegang kepala dan dagu klien agar tidak bergerak-gerak.
3. Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil, dan reaksi terhadap cahaya.
4. Uji refleks pupil terhadap cahaya:
· Sinari pupil klien dengan senter dari samping.
· Amati mengecilnya pupil yang sedang disinari.
· Lakukan pada pupil yang lain.
5. Periksa refleks akomodasi:
· Anjurkan klien untuk menatap suatu obyek yang jauh (dinding yang jauh).
· Anjurkan klien untuk menatap obyek pemeriksa (jari/pensil) yang dipegang 10 cm dari batang hidung klien.
· Amati perubahan pupil dan akomodasi melalui konstriksi saat melihat obyek yang dekat.
Pergerakan bola mata
1. Anjurkan klien untuk melihat lurus ke depan.
2. Amati kedua bola mata apakah diam atau nistagmus (pergerakan secara spontan).
3. Amati bentuk, frekuensi (cepat/lambat), amplitudo (luas/sempit) bola mata, jika ditemukan nistagmus.
4. Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu devisiasi.
5. Luruskan jari telunjuk dan dekatkan pada klien dengan jarak 15 – 30 cm.
6. Instruksikan klien agar mengikuti jari pemeriksa ke-8 arah tatapan utama, yaitu atas dan bawah, kanan dan kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kiri, diagonal ke atas dan ke bawah kanan.
7. Jaga jari agar tetap pada lapang pandang penglihatan normal.
Medan penglihatan
1. Pemeriksa berdiri di depan klien kira-kira 60 cm.
2. Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa ataupun klien).
3. Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang.
4. Gerakkan jari pada jarak yang sebanding dengan panjang lengan di luar lapang pandang penglihatan.
5. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia melihat jari pemeriksa.
6. Perlahan tarik jari pemeriksa mendekat. Jaga jari agar selalu tetap di tengah antara pemeriksa dan klien.
7. Kaji mata sebelahnya.
Palpasi mata
1. Anjurkan klien untuk memejamkan mata.
2. Palpasi kedua mata dengan jari telunjuk di atas kelopak mata sisi kiri dan sisi kanan.
3. Dengan menekan-nekan bola mata, periksa nilai konsistensinya dan (adanya) nyeri tekan.
Auskultasi mata
1. Instruksikan klien untuk menutup kelopak mata.
2. Letakan bagian diafragma stetoskop pada kelopak mata.
3. Perhatikan adanya bising.
3) PEMERIKSAAN TELINGA
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.
Persiapan alat
· Arloji berjarum detik.
· Garpu tala
· Spekulum telinga
· Lampu kepala
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi telinga luar
1. Bantu klien dalam posisi duduk, jika memungkinkan.
2. Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang dikaji.
3. Atur pencahayaan dengan menggunakan auroskop, lampu kepala, atau sumber cahaya yang lain sehingga tangan pemeriksa bebas bekerja.
4. Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk, higiene, (adanya) lesi/massa, dan kesimetrisan. Bandingkan dengan hasil normal.
5. Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk dan jempol.
6. Palapasi kartilago telinga luar secara sistematis, yaitu dari jaringan lunak ke jaringan keras dan catat jika ada nyeri.
7. Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga.
8. Bandingkan telinga kiri dan telinga kanan.
9. Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:
· Pada orang dewasa, pegang daun telinga/heliks dan perlahan-lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah diamati.
· Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.
10. Periksa adanya peradangan, pendarahan, atau kotoran/serumen pada lubang telinga.
Pemeriksaan pendengaran
Menggunakan bisikan
1. Atur posisi klien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4 – 6 m.
2. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
3. Bisikkan suatu bilangan, misal “tujuh enam”.
4. Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar.
5. Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama.
6. Bandingkan kemampuan mendengar telinga kanan dan kiri klien.
Menggunakan arloji
1. Ciptakan suasana ruangan yang tenang.
2. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien.
3. Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji.
4. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya, klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.
Menggunakan garpu tala
Pemeriksaan Rinne
1. Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.
3. Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi.
4. Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1 – 2 cm dengan posisi garpu tala paralel terhadap lubang telinga luar klien.
5. Instruksikan klien untuk memberi tahu apakah dia masih mendengar suara atau tidak.
6. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
Pemeriksaan Weber
1. Pegang garpuu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.
2. Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien.
3. Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.
4. Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
4) PEMERIKSAAN HIDUNG
Tujuan
· Mengetahui bentuk dan fungsi hidung.
· Menentukan kesemetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi.
Persiapan alat
· Spekulum hidung
· Senter kecil
· Lampu penerangan
· Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar
1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.
2. Atur penerangan.
3. Amati bentuk dan tulang hidung bagian luar dari sisi depan, samping dan atas.
4. Amati keadaan kulit hidung terhadap warna dan adanya pembengkakan.
5. Amati kesimetrisan lubang hidung.
6. Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang hidung). Jika terdapat pengeluaran (sekret, darah, dll), jelaskan karakter, jumlah, dan warnanya.
7. Lakukan palpasi lembut pada batang dan jaringan lunak hidung terhadap nyeri,massa.
8. Letakkan satu jari pada masing-masing sisi arkus nasal dan memalpasinya dengan lembut, lalu gerakkan jari dari batang ke lubang hidung.
9. Kaji mobilitas septum hidung.
Inspeksi hidung bagian dalam
1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.
2. Pasang lampu kepala.
3. Atur lampu agar dapat secara adekuat menerangi lubang hidung.
4. Tekan hidung secara lembut untuk mengelevasikan lubang hidung dan lakukan pengamatan bagian anterior lubang hidung.
5. Amati posisi septum hidung.
6. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga rongga hidung dapat diamati.
7. Amati kartilago dan dinding-dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung (warna, sekresi, bengkak).
8. Lepas spekulum secara perlahan-lahan.
5) PEMERIKSAAN MULUT
Tujuan
Mengetahui bentuk dan setiap kelainan mulut.
Persiapan alat
· Senter kecil
· Sudip lidah
· Sarung tangan bersih
· Kasa
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi mulut dan faring
1. Atur duduk klien berhadapandengan pemeriksa dan tingginya sejajar.
2. Amati bibir klien untuk mengetahui warna bibir, kesimetrisan, kelembapan, dan apakah ada kelainan kongenital, bibir sumbing, pembengkakan, lesi, atau ulkus.
3. Instruksikan klien untuk membuka mulut guna mengamati gigi klien.
4. Atur penerangan yang cukup, jika perlu gunakan sudip lidah untuk menekan lidah sehingga gigi akan tampak lebih jelas.
5. Amati keadaan gigi, jumlah, ukuran, warna, kebersihan, karies, dll.
6. Amati keadaan gusi, (adanya) lesi, tumor, pembengkakan.
7. Observasi kebersihan mulut dan (adanya) bau mulut/halitosis.
8. Amati lidah terhadap kesimetrisannya dengan cara meminta klien untuk menjulutkan lidahnya, lalu amati warna, kesejajaran, atau adanya kelainan.
9. Amati semua bagian mulut termasuk selaput lendir mulut dengan memeriksa warna, sekresi, (adanya) peradangan, pendarahan, ataupun ulkus.
10. Tarik lembut bibir ke bawah menjauhi gigi dengan jari yang terpasang sarung tangan. Inspeksi mukosa terhadap warna, tekstur, hidrasi, dan lesi.
11. Beri klien kesempatan untuk beristirahat dengan menutup mulutnya jika ia lelah.
12. Anjurkan klien untuk mengangkat kepala sedikit ke belakang dan membuka mulut ketika menginspeksi faring. Tekan lidah ke bawah ketika klien berkata “ah”. Amati faring terhadap kesimetrisan ovula. Periksa tonsil apakah meradang atau tidak.
Palpasi mulut
1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien.
2. Anjurkan klien membuka mulut, pemeriksa memakai sarung tangan.
3. Pegang pipi di antara ibu jari dan tangan (jari telunjuk berada di dalam). Lakukan palpasi secara sistematis dan kaji adanya tumor, pembengkakan atau adanya nyeri.
4. Palpasi dasar mulut dengan menginstruksikan klien untuk mengatakan “el”, lalu dengan jari telunjuk tangan kanan lakukan palpasi dasar mulut secara sistematis, sedangkan ibu jari menekan bawah dagu untuk mempermudah palpasi.
5. Palpasi lidah dengan menginstruksikan klien untuk menjulurkan lidah dan lidah dipegang dengan kasa steril menggunakan tangan kiri. Lakukan palpasi lidah, terutama bagian belakang dan batas-batas lidah menggunakan jari telunjuk kanan.
6) PEMERIKSAAN LEHER
Tujuan
· Menentukan struktur integritas leher.
· Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan.
· Memeriksa sistem limfatik.
Persiapan alat
Stetoskop
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi
1. Atur pencahayaan dengan baik.
2. Anjurkan klien untuk melepas baju atau benda apapun yang menutupi leher.
3. Amati bentuk leher, warna kulit, (adanya) jaringan parut, pembengkakan, (adanya) massa. Pengamatan dilakukan secara sistematis mulai dari garis tengah sisi depan leher, ssamping dan belakang.
4. Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan klien untuk menelan dan mengamati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal. Normalnya, kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang yang sangat kurus.
5. Minta klien untuk memfleksikan leher dengan dagu ke dada, hiperekstensikan leher sedikit ke belakang, dan gerakkan menyamping ke masing-masing sisi kemudian ke samping sehingga telinga bergerak ke arah bahu. Hal ini dapat dilakukan untuk menguji otot-otot sternormastoideus dan trapezius.
Palpasi
1. Untuk memeriksa nodus limfe, buat klien santai dengan fleksi ke depan atau mengarah ke sisi pemeriksa untuk merelaksasikan jaringan dan otot-otot.
2. Gunakan bantalan ketiga jari tengah kanan dan memalpasi dengan lembut masing-masing jaringan limfe dengan gerakan memutar.
3. Periksa setiap nodus dengan urutan sebagai berikut:
· Nodus oksipital pada dasar tengkorak.
· Nodus aurikular posterior di atas mastoid.
· Nodus preaurikular tepat di depan telinga.
· Nodus tonsilar pada sudut mandibula.
· Nodus submental pada garis tengah beberapa cm di belakang ujung mandibula.
· Nodus submaksilaris pada garis tengah di belakang ujung mandibula.
· Nodus servikal superfisial, superfisial terhadap mastoideus.
· Nodus servikal posterior, sepanjang tepi anterior trapezius.
· Nodus suprakavikula, dalam suatu sudut yang terbentuk oleh kravikula dan sternokleidomastoideus.
4. Palpasi kelenjar tiroid, dengan cara:
· Letakkan ltangan pada leher klien.
· Palpasi fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah.
· Instruksikan klien untuk minum atau menelan agar memudahkan palpasi.
· Jika teraba kelenjar tiroid, pastikan bentuk, ukuran, konsistensi, dan permukaannya.
5. Palpasi trakea dengan cara:
· Pemeriksa berdiri di samping kanan klien.
· Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea dan raba trakea ke atas, ke bawah, dan ke samping sehingga kedudukan trakea dapat diketahui.
7) PEMERIKSAAN DADA DAN PARU
Tujuan
· Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspensi, keadaan kulit dinding dada.
· Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan.
· Mengetahui adanya nyeri tekan, massa, peradangan, tektil fremitus.
· Mengetahui keadaan paru, rongga pleura.
· Mengetahui batas paru-paru dengan organ lain di sekitarnya.
· Mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronkial.
· Mengetahui adanya sumbatan aliran udara, dll.
Persiapan alat
· Stetoskop
· Penggaris sentimeter
· Pensil penanda
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi dada
1. Buka baju klien dan perlihatkan badan klien sebatas pinggang.
2. Atur posisi klien duduk atau berdiri.
3. Beri penjelasan pada klien tentang apa yang akan dilakukan oleh pemeriksa dan anjurkan klien untuk tetap santai/rileks.
4. Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi, yaitu:
· Depan : perhatikan klavikula, sternum, dan tulang rusuk;
· Belakang : perhatikan bentuk tulang belakang, kesimetrisan skapula;
· Sisi kanan;
· Sisi kiri klien.
5. Inspeksi bentu dada secara keseluruhan untuk mengetahui kelainan bentuk dada dan tentukan frekuen
si respirasi.
si respirasi.6. Amati keadaan kulit dada, apakah terdapat retraksi interkostalis selama bernafas, jaringan parut, atau kelainan lainnya.
Palpasi dada
Ekspansi dada
1. Berdiri di depan klien dan letakkan kedua tealapak tangan secara datar pada dinding dada klien.
2. Anjurkan klien untuk menarik nafas.
3. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri.
4. Pemeriksa berdiri di belakang klien, letakkan tangan pemeriksa pada sisi dada lateral klien, perhatikan getaran ke samping waktu klien bernafas.
5. Letakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien – ibu jari diletakkan sepanjang penonjolan spina setinggi iga ke-10 dengan telapak menyentuh permukaan posterior. Jari-jari harus terletak 5 cm terpisah dengan titik ibu jari pada spina dan jari lain lateral.
5 cm terpisah dengan titik ibu jari pada spina dan jari lain lateral.6. Setelah ekshalasi, minta klien untuk bernafas dalam, observasi gerakan ibu jari pemeriksa.
7. Bandingkan gerakan kedua sisi diinding dada.
Taktil fremitus
1. Letakkan telapak tangan pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru.
2. Instruksikan klien untuk mengucapkan bilangan “sembilan-sembilan”.
3. Ulangi langkah tersebut dengan tangan bergerak ke bagian dasar paru.
4. Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru dan di antara apeks dasar paru.
5. Lakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.
6. Minta klien untuk berbicara lebih keras atau dengan nada lebih rendah jika fremitus redup.
Perkusi dada
1. Atur posisi klien supinasi/terlentang.
2. Untuk perkusi paru anterior, perkusi dimulai dari atas klavikula ke bawah pada spasium interkostalis dengan interval 4-5 cm mengikuti pola sistematik.
3. Bandingkan sisi kanan dan kiri.
4. Anjurkan posisi klien duduk/berdiri.
5. Untuk posisi paru posterior, lakukan perkusi mulai dari puncak paru ke bawah.
6. Bandingkan sisi kiri dan kanan.
7. Instruksiikan klien untuk menarik nafas panjang dan menahannya untuk mendeterminasi gerakan diafragma.
8. Lakukan perkusi sepanjang garis spakula sampai pada lokasi batas bawah sampai resonan berubah menjadi redup.
9. Tandai area redupnya bunyi dengan pensil/spidol.
10. Instruksikan klien untuk menghembuskan nafas secar maksimal dan menaahannya.
11. Lakukan perkusi dari bunyi redup/tanda I ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2 ditemukan di atas tanda I. Beri tanda pada kulit ditemukannya bunyi redup (tanda II).
12. Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita jarak antar kedua tanda ini normalnya 3-5 cm, pada pria 5-6 cm.
Auskultasi paru
1. Gunakan diafragma stetoskop untuk orang dewasa dan bell untuk anak-anak.
2. Letakkan stetoskop dengan kuat pada kulit di atas area interkostal.
3. Instruksikan klien bernafas secara perlahan dan dengan mulut sedikit tertutup.
4. Mulai auskultasi dengan urutan yang benar.
5. Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada semua tempat.
6. Catat hasil auskultasi.
8) PEMERIKSAAN JANTUNG
Tujuan
· Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung.
· Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.
· Mengetahui bunyi jantung normal atau abnormal.
· Mendeteksi gangguan kardiovaskular.
Persiapan alat
· Stetoskop
· Senter kecil
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi
1. Posisikan klien terlentang dengan pemeriksa berada di sebelah kanan klien.
2. Lokalisasi tanda pada dada, pertama dengan memalpasi sudut Louis atau sudut sternal yang teraba, seperti suatu tonjolan datar memanjang pada sternum 5 cm di bawah takik sternal.
5 cm di bawah takik sternal.3. Gerakkan jari-jari sepanjang sudut pada masing-masing sisi sternum untuk meraba iga kedua yang berdekatan.
4. Palpasi spasium interkostal ke-2 kanan untuk menentukan area aorta dan spasium interkostalis ke-2 kiri untuk area pulmonal.
5. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada/tidaknya pulsasi.
6. Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventrikular. Amati adanya pulsasi.
7. Dari area trikuspidalis, pindahkan tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri untuk menemukan area apikal atau titik denyut maksimal (Point of Maximal Impuls,PMI).
8. Inspeksi dan palpasi area apikal tersebut untuk mengetahui pulsasi.
9. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan inspeksi dan palpasi pada area epigrastik tepat di bawah ujung sternum.
Perkusi
1. Buka area dan beri tahu klien.
2. Lakukan perkusi dari lateral kiri ke medial untuk mengetahui batas kiri jantung.
3. Lakukan perkusi dari sisi kanan ke kiri untuk mengetahui batas kanan jantung.
4. Lakukan perkusi dari atas ke bawah untuk menentukan batas atas jantung.
5. Suara redup menunjukkan jantung di bawah area yang diperkusi.
Auskultasi
1. Anjurkan klien bernafas normal dan kemudian tahan nafas saat ekspirasi.
2. Dengarkan suara jantung 1/S1 sambil palpasi nadi karotis, perhatikan adanya splitting S1 (bunyi S1 ganda yang terjadi dalam waktu yang sangat berhimpitan.
3. Pada awal sistole, dengarkan secara saksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur S1.
4. Pada periode diastole, dengarkan secara saksama untuk mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur.
5. Anjurkan klien bernaapas normal, dengarkan S2 secara saksama untuk mengetahui adanya splitting S2 saat inspirasi.
6. Periksa frekuensi jantung, yaitu setelah kedua bunyi terdengar jelas seperti “lub dup”, hitung setiap kombinasi S1 dan S2 sebagai satu denyut jantung. Hitung banyaknya denyut selama 1 menit.
9) PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
Tujuan
· Mengetahui adanya massa atau ketidakteraturan dalam jaringan payudara.
· Mendeteksi awal adanya kanker payudara.
Persiapan alat
Sarung tangan sekali pakai (jika terdapat lesi).
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi
1. Atur posisi klien duduk menghadap ke depan, telanjang dada dengan kedua lengan rileks di sisi tubuh.
2. Lakukan observasi sesuai garis imajiner yang membagi payudara menjadi 4 kuadran dan sebuah ekor.
3. Inspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisannya.
4. Inspeksi warna kulit, lesi, edema, pembengkakan, massa, pendataran, lesung, dll.
5. Inspeksi puting dan areola terhadap ukuran, warna dan bentuk, arah titik puting, serta keluaran.
6. Inspeksi adanya retraksi dengan meminta klien melakukan tiga posisi:
· Mengangkat lengan ke atas.
· Menekankan tangan ke pinggang.
· Mengekstensikan tangan lurud ke depan saat duduk.
7. Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya kemerahan, pembengkakan, infeksi, pigmentasi.
Palpasi
1. Lakukan palpasi di sekeliling puting susu untuk mengetahui adanya keluaran.
2. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area limfenadi.
3. Palpasi setiap payudara, untuk payudara yang berukuran besar terlebih dahulu palpasi dengan cara menekankan telapak tangan/tiga jari tengah ke permukaan payudara pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar terhadap dinding dada dari tepi menuju areola dan memutar searah jarum jam.
4. Palpasi payudara sebelahnya.
5. Catat hasil pemeriksaan.
10) PEMERIKSAAN PERUT (ABDOMEN)
Tujuan
· Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut.
· Mendengarkan suara perstaltik usus.
· Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut, benjolan dalam perut, dll.
Persiapan alat
· Stetoskop
· Penggaris kecil
· Pensil gambar
· Bantal kecil
· Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan
Pemeriksaan dimualai dari inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.
Abdomen
Inspeksi
1. Atur pencahayaan yang baik.
2. Atur posisi yang tepat, yaitu berbaring telentang dengan tangan di kedua sisi dan sedikit menekuk. Bantal kecil diletakkan di bawah lutut untuk menyokong dan melemaskan otot-otot abdomen.
3. Buka abdomen mulai dari prosesus xifoideus sampai simfisis pubis.
4. Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, kontur permukaan perut, (adanya) retraksi, penonjolan, (adanya) ketidaksimetrisan, jaringan parut, striae, dll.
5. Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan (adanya) inflamasi atau pengeluaran umbilikus.
6. Amati gerakan-gerakan kulit pada perut saat inspirasi dan ekspirasi.
Auskulltasi
1. Hangatkan bagian diafragma dan bell stetoskop.
2. Letakkan sisi diafragma stetoskop tadi di atas kuadran kanan bawah pada area sekum. Berikan tekanan yang sangat ringan. Minta klien agar tidak berbicara. Mungkin diperlukan 5 menit secara terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksa menentukan tidak adanya bising usus.
3. Dengarkan bising usus dan perhatikan frekuensi dan karakternya.
4. Jika bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan sistematis, dengarkan setiap kuadran abdomen.
5. Catat bising usus apakah terdengar normal, tidak ada, hiperaktif, atau hipoaktif.
6. Letakkan bagian bell/sungkup stetoskop di atas aorta, arteri renalis, arteri iliaka, dan arteri femoral.
7. Letakkan bagian bell stetoskop pada daerah preumbilikal/sekeliling pusat untuk mendengarkan bising vena (jarang terdengar).
Perkusi
1. Mulailah perusi dari kuadran kiri bawah kemudian bergerak searah jarum jam (dari sudut pandang klien).
2. Perhatikan reaksi klien dan catat jika terjadi keluhan.
3. Lakukan perkusi pada area timpani dan redup.
Perkusi untuk menentukan posisi dan ukuran hati
1. Berdiri di sisi kanan klien.
2. Lakukan perkusi dari garis midklavikula kanan tepat di bawah umbilikus ke atas melewati area timpani sampai terdengar suara redup, beri tanda dengan pensil pada tempat mulai ditemukannya suara redup (merupakan batas atas hepar).
3. Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan yang dimulai dari area resonan paru-paru ke bawah samapi ditemukan suara redup, beri tanda mulai ditemukan suara redup (merupakan batas atas hepar).
4. Ukur jarak antara dua tanda tadi dalam ukuran sentimeter. Normalnya, panjang hepar pada garis midklavikula adalah 6-12 cm dengan batas bawah teletak pada atau sedikit di bawah tulang rusuk.
5. Jika diduga ada pembesaran, ukur penurunan hati dan meminta klien menarik napas dalam dan menahannya saat pemeriksa melakukan perkusi ke atas dari abdomen ke garis midklavikula kanan.
Perkusi lambung
Perkusi sangkar iga bawah anterior dan bagian epigastrik kiri.
Palpasi perut
Palpasi ringan
1. Palpasi ringan abdomen di atas setiap kuadran. Hindari area yang sebelumnya sebagai titik bermasalah.
2. Letakkan tanga secara ringan di atas abdomen dengan jari-jari ekstensi dan berhimpitan.
3. Tempatkan tangan klien dengan ringan di atas tangan pemeriksa untuk mengurangi sensasi geli.
4. Jari-jari telapak tangan sedikit menekan perut sedalam 1 cm.
5. Palpasi untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal, atau adanya massa.
6. Selama palpasi, observasi wajah klien untuk mengetahui ketidaknyamanan.
7. racepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan melepaskan tangan.
8. Lakukan palpasi di sekitar umbilikus dan cincin umbilikal.
Palpasi dalam
1. Gunakan metode palpasi bimanual.
2. Tekan dinding abdomen sekitar 4-5 cm.
3. Catat adanya massa dan struktur organ di bawahnya. Jika terdapat massa, catat ukuran lokasi, mobilitas, kontur, dan kekakuannya.
Palpasi hepar/hati
1. Pemeriksa berdiri di samping kanan kalien.
2. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding toraks kanan posterior klien kira-kira pada tulang rusuk ke-11 atau 12.
3. Tekankan tangan kiri tersebut ke atas sehingga sedikit mengakat dinding dada.
4. Letakkan tangan kanan di batas bawah tulang rusuk kanan.
5. Saat klien ekshalasi, lakukan penekanan sedalam 4-5 cm ke arah bawah pada batas bawah tulang rusuk.
6. Jaga posisi tangan pemeriksa dan minta klien untuk inhalasi dalam.
7. Ketika klien inhalasi, rasakan batas hepar bergerak menentang tangan pemeriksa yang secara normal terasa dengan kontur reguler.
8. Jika hepar mebesar, lakukan palpasi di batas bawah tulang risik kanan. Catat pembesaran tersebut dan nyatakan dalam cm.
Palpasi limpa
1. Saat pemeriksa berdiri di sisi kanan klien, pegang secara menyilang abdomen klien dengan tangnkiri pemeriksa dan letakkan tangan di bawah klien dan di atas sudut kostovertebral. Tekan ke atas dengan tangan kiri.
2. Tempatkan telapak tangan kanan dengan jari-jari di atas abdomen, di bawah tepi kiri kostal.
3. Tekan ujung jari ke arah limpa kemudian minta klien menarik napas dalam.
4. Palpasi tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah ke arah tangan pemeriksa.
Palpasi klien asites
1. Untuk mengkaji gelombang cairan asites, minta klien atau perata lain untuk membantu karena prosedur ini memerlukan tiga tangan.
2. Instruksikan klien untuk berbaring telentang.
3. Minta klien atau perawat lain untuk menekan area tepat sepanjang garis tengah vertikal dari abdomen dengan tepi tangan dan lengan atas.
4. Letakkan tangan pemeriksa pada setiap sisi abdomen dan ketuk tajam salah satu sisi dengan ujung jari.
5. Rasakan impuls gelombang cairan dengan ujung jari tangan yang satunya.
Palpasi ginjal
1. Ketika melekukan palpasi ginjal kanan, letakkan tangan kiri di bawah panggul, dan elevasikan ginjal ke arah anterior.
2. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis midklavikula di tepi bawah batas kosta.
3. Tekankan tangan kanan secara langsung ke atas saambil klien menarik napas panjang. Pada orang dewasa normal, ginjal tidak teraba tetapi pada orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal kanan dapat dirasakan.
4. Jika ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk), ukuran, dan adanya nyeri tekan.
5. Lakukan palpasi ginjal kiri dengan posisi pemeriksa berada di sisi seberang tubuh klien, dan letakkan tangan kiri di bawah panggul kemudian lakukan tindakan seperti pada palpasi ginjal kanan.
11) PEMERIKSAAN GENITALIA
Tujuan
· Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genitalia.
· Mengetahui adaanya abnormalitas pada genitalia, misalnya varises, edema, tumor/benjolan, infeksi, luka/iritasi, pengeluaran cairan/darah, dsb.
· Melakukan perawatan genitalia.
· Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil/persalinan.
Persiapan alat
· Lampu yang dapat diatur pencahayaannya.
· Sarung tangan
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi genitalia eksternal wanita
1. Beri kesempatan klien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum dimulai pemeriksaan.
2. Anjurkan klien membuka celana, mengatur posisi litotomi, dan menutupi bagian yang tidak diamati.
3. Atur pencahayaan sehingga area perineal mendapat penyinaran dengan baik.
4. Pakai sarung tangan.
5. Jangan menyentuh area perineal tanpa memberi tahu klien, atau sentuh salah satu paha terlebih dulu.
6. Inspeksi kuantitas dan penyebaran pertumbuhan bulu pubis dan bandingkan sesuai masa perkembangan klien.
7. Observasi kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema, fisura, leuklopakia, dan ekskoriasi.
8. Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari dari satu tangan untuk menginspeksi keadaan klitoris, labia minora, orifisium oretra, selaput dara, orifisium vagina, dan perineum.
9. Perhatikan setiap pembengkakan, ulkus, keluaran, nodula, dll.
10. Palpasi kelenjar Skene untuk mengetahui adanya rabas maupun kekakuan.
11. Palpasi kelenjar Bartholin.
Inspeksi dan palpasi genitalia pria
1. Pakai sarung tangan.
2. Inspeksi penis untuk mengetahui penampilan kulit, ukuran dan kelainan lainnya.
3. Pada pria yang belum disirkumsisi/khitan, tarik prepusium/kulup untuk menginspeksi kepala penis dan meratus uretra terhadap adanya cairan, lesi, edema, dan inflamasi.
4. Palpasi Inspeksi batang penis untuk mengetahui adanya lesi, jaringan parut, dan area edema.
5. Palpasi lembut batang penis di antara ibu jari dan kedua jari-jari utama untuk mengetahui adanya area pengerasan atau nyeri lokal.
6. Inspeksi skrotum untuk mengetahui ukuran, warna, bentuk, dan kesimetrisannya serta observasi terhadap adanya lesi dan edemaa.
7. Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan jempol dan tiga jari pertama. Palpasi setiap testis dan perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya.
8. Palpasi epididimis yang memanjang dari puncak testis ke belakang.
9. Palpasi saluran sperma dengan jempol dan jari telunjuk.
12) PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS
Tujuan
· Mengetahui kondisi anus dan rektum
· Menentukan adanya massa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal.
· Mengetahui integritas spingter anal eksternal.
· Memeriksa kanker rektal, dll.
Persiapan alat
· Sarung tangan sekali pakai
· Zat pelumas
· Penerangan untuk pemeriksaan
Prosedur pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi
1. Atur posisi klien.
· Wanita : berbaring miring atau posisi Sims. Jika bersamaan dengan pemeriksaan vaginal, berbaring dengan posisi litotomi.
· Pria : posisi Sims, atau berdiri dan membungkuk ke depan dengan pinggang fleksi dan tubuh bagian atas bersandar pada meja periksa.
2. Kenakan sarung tangan sekali pakai.
3. Inspeksi jaringan perianal dan palpasi kulit sekitarnya.
4. Dengan tangan tidak dominan, regangkan bokong, lalu inspeksi area anal untuk mengetahui karakteristik kulit, lesi, hemoroid eksternal, ulkus, inflamasi, kemerahan, ekskoriasi.
5. Minta klien mengejan (perhatikan adanya hemoroid internal atau fisura). Gunakan pedoman jam, contoh pukul 12.00 untuk menjelaskan kelainan yang ditemukan.
6. Oleskan zat pelumas pada jari telunjuk yang bersarung tangan.
7. Lakukan palpasi pada dinding rektum dan rasakan ada tidaknya nodula, massa, serta nyeri tekan.
8. Pada pria, palpasi dinding anterior untuk mengetahui glandula prostat. Normalnya, teraba dengan diameter 4 cm dan tidak terasa nyeri tekan.
4 cm dan tidak terasa nyeri tekan.9. Pada wanita, palpasi serviks uterus melalui dinding rektal anterior. Normalnya, teraba licin, melingkar, tegas, dan dapat digerakkan.
10. Setelah selesai, tarik jari pemeriksa dari rktum dan anus, amati keadaan feses pada sarung tangan.
11. Catat hasil pemeriksaan.
13) PEMERIKSAAN KULIT DAN KUKU
Tujuan
· Mengetahui kondisi kulit dan kuku
· Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.
Persiapan alat
· Pencahayaan yang cukup/lampu
· Sarung tangan (untuk lesi basah atau berair)
Prosedur pelaksanaan
1. Cuci tangan.
2. Jika klien mempunyai lesi yang lembap atau terbuka, gunakan sarung tangan.
3. Inspeksi warna dan pigmentasi kulit serta bandingkan warna dari bagian simetris tubuh.
4. Beri perhatian yang lebih pada area seputar amputasi, traksi, dan balutan.
5. Perhatikan jika kulit lebih pucat atau gelap dari biasanya dan juga area ditemukannya variasi warna.
6. Inspeksi warna bibir, kuku, telapak tangan.
7. Dengan menggunakan ujung jari , palpasi permukaan kulit untuk merasakan kelembapannya.
8. Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau punggung tangan, bandingkan bagian tubuh yang simetris.
9. Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan teksturnya.
10. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan atau lengan bawah dan lepaskan. Perhatikan fleksibilitas kulit.
11. Kaji kondisi kulit, beri perhatian khusus pada bagian yang terkena tekanan.
12. Inspeksi adanya lesi, yang meliputi warna, ukuran, jenis, kelompok, dan cara penularan.
13. Inspeksi setiap area edema yang meliputi lokasi, warna dan bentuk.
14. Palpasi setiap area edema untuk mengetahui mobilitas, konsistensi, dan nyeri tekan.
15. Untuk mengkaji pitting edema, tekan kuat area tersebut selama 5 detik dan lepaskan, lalu rekam kedalaman pitting/cekungan dalam milimeter.
16. Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, bentuk kuku, tekstur, dan kondisi jaringan sekitar kuku.
17. Inspeksi sudut antara kuku dan dasar kuku.
18. Palpasi dasar kuku.
19. Kaji keadekuatan sirkulasi dan pengisian kapiler (capilary refill) dengan palpasi: genggam jari kuku, amati warna dasar kuku, lalu lakukan penekanan yang kuat pada dasar kuku dengan ibu jari. Saat tekanan diberikan, kuku tampak putih dan tidak berwarna. Lepaskan tekanan dengan cepat, warna putih pada kuku seharusnya kembali berwarna merah muda dalam waktu 2-3 detik setelah tekanan dilepaskan.
14) PEMERIKSAAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
Tujuan
· Memperoleh data dasra tentang otot, tulang, dan persendian.
· Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian tertentu.
Persiapan alat
Meteran
Prosedur pelaksanaan
Otot
1. Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan diamati adanya atrofi atau hipertrofi.
2. Jika didapatkan perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya dengan menggunakan meteran.
3. Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui adanya kemungkinan kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.
4. Lakukan palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan pasif unttuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastisitas).
5. Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dan ekstremitas kiri.
6. Amati kekuatan suatu bagian tubuh dengan cara memberi penahanan secara resistan.
Tulang
1. Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas.
2. Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.
3. Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan.
Persendian
1. Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian.
2. Palpasi persendian untuk mengetahui adanya nyeri tekan, gerakan, bengkak, nodul, dll.
3. Kaji tentang gerak persendian (Range of Motion, ROM)
4. Catat hasil pemeriksaan.
15) PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI
Tujuan
Mengetahui integritas sistem persarafan yang meliputi fungsi saraf kranial, fungsi sensorik, fungsi motorik, dan refleks.
Persiapan alat
· Bahan bacaan
· Botol kecil-kecil berisi zat beraroma
· Koin atau klip kertas
· Jarum
· senter kecil
· sudip lidah
· Botol berisi air panas, botol berisi air dingin
· Pembersih berujung kapas
· Garpu tala
· Refleks hammer
Prosedur pelaksanaan
Pengkajian
Saraf kranial
1. Olfaktori (penciuman)
Minta klien untuk mengidentifikasi aroma-aroma bukan pengiritasi, seperti kopi dan vanila
2. Optik ( penglihatan)
Minta klien untuk membaca bahan bacaan cetak saat klien sedang mengenakan kaca mata
3. Okulomotor (gerak ekstraokular mata, konstriksi-dilatasi pupil)
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya
4. Trokelar (gerak bola mata ke atas dan ke bawah)
Kaji arah tatapan
5. Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak oto rahang)
· Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji refleks kornea
· Ukur sensasi dari sentuhan ringan dan nyeri menyilang pada kulit wajah
· Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat memalpasi otot-otot maseter dan temporal
6. Abdusens (gerakan bola mata menyamping)
Kaji arah tatapan
7. Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)
· Minta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikkan dan menurunkan alis mata, perhatikan kesimetrisannya
· Minta klien mengidentifikasi rasa asin atau manis di lidah bagian depan
8. Auditori (pendengaran)
Periksa kemampuan klien untuk mendengar kata-kata yang dibicarakan
9. Glosofaringeal (pengecapan, kemampuan menelan, gerak lidah)
· Minta klien untuk mengidentifikasi rasa asam, asin, atau manis pada bagian belakang lidah
· Gunakan sudip lidah untuk menimbulkan refleks gag
· Minta klien untuk menggerakkan lidahnya
10. Vagus (sensasi faring,gerakan pita suara)
· Minta klien bersuara “ah”, observasi gerakan palatum dan faringeal
· Gunakan sudip lidah untuk menimbulkan refleks gag
· Periksa keras bicara klien
11. Aksesori (gerakan kepala dan bahu)
Minta klien untuk mengangkat bahu dan memalingkan kepala sisi yang ditahan pemeriksa secara pasif
12. Hipoglosal
Minta klien untuk mengeluarkan lidah ke arah garis tengah dan menggerakannya dari satu sisi ke sisi lainnya
Saraf sensorik
1. Minta klien untuk menutup mata
2. Berikan rangsangan dengan urutan yang acak dan tidak dapat diperkirakan untuk menjaga perhatian klien
· Nyeri superfisial: minta klien untuk mengatakan kepada Anda kapan saatnya sensasi tumpul dan tajam terasa, secara bergantian tekankan ujung atau tumpul jarum ke permukaan kulit, tunggu dua detik diantara dua perangsangan, perhatikan area-area yang dirasakan baal atau terjadi peningkatan kepekaan
· Suhu: sentuh kulit klien dengan botol berisi air panas atau dingin, minta klien untuk mengidentifikasi sensasi tersebut dan letak sensasi tersebut terasa
· Vibrasi: tempelkan batang dari garpu tala yang bergetar ke area sendi interfarangeal distal jari-jari tangan, ibu jari kaki, siku dan pergelangan tangan. Minta klien untuk mengatakan pada anda kapan dan dimana vibrasi tersebut terasa
· Posisi: pegang jari atau ibu jari kaki klien, tahan bagian sampingnya dengan ibu jari dan jari telunjuk anda, gerakkan secara bergantian jari atau ibu jari tersebut ke atas dan ke bawah, minta klien untuk mengatakan kepada anda apakah jari kakinya sedang naik atau turun
· Stereognosis: biarkan klien memegang objek (koin atau klip kertas). Beri klien waktu beberapa detik untuk mengidentifikasi objek/benda tersebut
3. Jika ditemukan defisit, tandai area tersebut dengan saksama untuk mengukur luasnya gangguan yang terjadi
Refleks
Refleks tendo dalam
1. Refleks biseps
· Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45o dengan telapak tangan menghadap ke bawah
· Letakkan ibu jari anda di fosa antekubital di dasar tendon biseps dan jari-jari lain anda di atas tendon biseps
· Pukul ibu jari anda dengan refleks hammer
2. Refleks triseps
· Letakkan lengan penderita di atas lengan pemeriksa
· Tempatkan lengan bawah penderita dalam posisi antara refleksi dan ekstensi
· Minta klien untuk merilekskan lengan bawah
· Raba triseps untuk memastikan bahwa otot tidak tegang
· Pukul tendo triseps yang lewat fosa elekrani dengan refleks hammer
3. Refleks patela
· Minta klien duduk dengan tungkai bergantung di tempat tidur atau kursi
· Atau minyta klien berbaring telentang dan sokong lutut dalam posisi fleksi 90o
· Raba daerah tendo patela
· Satu tangan meraba paha penderita bagian distal, ttangan yang lain memukulkan refleks hammer pada tendo petela
4. Refleks brakioradialis
· Letakkan lengan bawah penderita di atas lengan bawah pemeriksa
· Tempatkan lengan b awah klien dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
· Minta klien untuk merilekskan lengan bawahnya
· Pukul tendo brakialis pada radius bagisn distal dengan menggunakan ujung datar refleks hammer
5. Refleks achilles
· Minta klien untuk mempertahankan posisi, seperti pada pengujian patela
· Dorsifleksikan pergelangan kaki klien dengan memegang jari-jari kaki dengan telapak tangan anda dan naikkan ke atas
· Pukul tendon achilles tepat di atas tumit pada maleolus pergelangan
6. Refleks plantar (Babinski)
· Gunakan benda yang memiliki ketajaman sedang, seperti ujung hammer, kunci atau stik aplikator
· Goreskan ujung benda tadi pada telapak kaki klien bagian lateral, dimulai ujung telapak kaki klien bagian lateral, dimulai ujung telapak kaki belakang terus ke atas sampai berbelok sampai pada ibu jari
Refleks kutanius
1. Gluteal
· Minta klien melakukan posisi berbaring miring dan buka pantat klien
· Rangsang ringan area perineal dengan sebuah pembersih kapas
· Normalnya, sfringter ani akan berkontraksi
2. Ab dominal
· Minta klian berdiri atau berbaring telentang
· Tekan kulit abdominal dengan dasar pembersih berujung kapas di atas batas lateral otot-otot rektus abdominal ke arah garis tengah
· Ulangi pengujian ini pada masing-masing kuadran abdominal
3. Kremasterik
· Tekan bagian paha atas dalam dari klien pria dengan pembersih berujung kapas
· Normalnya, skrotum akan naik pada daerah yang dirangsang
16) PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH
Mengukur Suhu Oral
Pengertian
Mengukur suhu tubuh debngan menggunakan termometer yang ditempatkan di mulut
Tujuan
Mengetahui suhu tubuh kien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis
Persiapan alat
Baki berisi:
· Termometer air raksa/termometer elekrik siap pakai
· Bengkok
· Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya
· Kertas tisu dalam tempatnya
· Sarung tangan
· Buku catatan dan alat tulis
Prosedur pelaksanaan
1. Bawa alat ke dekat klien
2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya
Menghilangkan ansietas klien
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
Mengurangi penyebaran mikroorganisme
4. Suruh klien membuka mulut
5. Tempatkan termometer di bawah lidah klien dalam kantung sublingual lateral ke tengah rahang bawah
Panas dari pembuluh darah superfisial di bawah lidah menghasilkan pembacaan suhu
6. Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir terkatup dan hindari penggigitan. Jika klien tidak mampu menahan termoter dalam mulut, pegangi termometer
Mempertahankan posisi termometer yang tepat. Pecahnya termometer dapat mencederai mukosa mulut dan menyebabkan keracunan merkuri
7. Biarkan termometer di tempat tersebut
· Termometer air raksa: 2-3 menit
· Termometer digital: sampai sinyal terdengar dan petunjuk dapat terbaca
8. Keluarkan termometer dengan hati-hati
Tindakan yang hati-hati mencegah ketidaknyamanan klien
9. Bersihkan termometer menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservoir kemudian buang tisunya
Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Bagian ujung termometer adalah area paling sedikit terkontaminasi, area resorvir adalah area yang opaling banyak terkontaminasi
10. Baca tingkat air raksa atau digitnya
11. Bersihkan termometer air raksa (lihat kotak cara membersihkan termometer air raksa)
12. Turunkan tingakt air raksa/kembalikan termometer digital ke skala awal
13. Kembalikan termometer pada tempatnya
14. Cuci tangan
15. Dokumentasikan dalam catatan perawatan
Mengukur Suhu Rektal
Pengertian
Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometer yang di tempatkan di rektum
Tujuan
Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis
Persiapan alat
Baki berisi:
· Termometer air raksa/termometer digital siapa pakai
· Bengkok
· Vaselin/pelumas larut air
· Larutan sabun,desinfektan, air bersih dalam tempatnya
· Kertas tisu daslam tempatnya
· Sarung tangan
· Buku catatan dan alat tulis
Prosedur pelaksanaan
1. Bawa alat ke dekat klien
2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya
Menghilangkan ansietas klien
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
Mengurangi penyebaran mikroorganjsme
4. Pasang tirai atau penutup (gorden/pintu) ruangan
Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu
5. Buka pakaian yang menutupi bokong klien
6. Atur posisi klien
· Dewasa: sims atau miring dan kaki sebelah atas ditekuk ke arah perut
· Bayi/anak: tengkurap atau telentang
Memberikan pemajanan optimal area anal untuk penempatan termometer yang tepat
7. Melumasi ujung termometer denagn vaselin sekitar 2,5-3,5 cm untuk orang dewasa dan 1,2-2,5 cm untuk bayi/anak-anak
Pelumas akan meminimalkan trauma terhadap mukosa rektal selama pemasukan termometer
8. Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang dewasa). Jika bayi tengkurap di tempat tidur, regangkan kedua bokong dengan jari-jari
Peregangan bokong total akan memasukkan anus
9. Minta klien menarik nafas dan memasukkan termometer secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa dan 1,2-2,5 cm pada bayi
Nafas dalam membantu untuk merelaksasi sfingter anal. Pemasukkan secara perlahan mencegah trauma pada mukosa atau patahnya termometer. Pemasukan yang tepat menjamin pemajanan yang adekuat terhadapa pembuluh darah pada dinding rektal
10. Pegang termometer ditempatnya selama 2-3 menit (orang dewasa) dan 5 menit (untuk anak-anak)
Dengan memegang termometer, cedera pada klien dapat dihindari. Pemaqsangan yang optimal adalah 2-3 menit
11. Keluarkan termometer dengan hati-hati
Tindakan yang hati-hati mencegah ketidaknyamanan klien
12. Bersihkan termometer menggunakan tisu demngan gerakan memutar dari atas ke arah resorvoir kemudian buang tisunya
Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Bagian ujung termometer adalah area paling sedikit terkontamionasi, sedangkan area resovoir adalh area yang paling banyak terkontaminasi
13. Baca tingkat air raksa atau digitnya
14. Lap area anal untuk membersihkan pelumas atau feses dan rapikan klien
Memberikan kenyamanan pada klien
15. Bersihkan tertmometer air raksa (lihat kotak cara membersihkan termometer air raksa)
16. Turunkan tingkat air raksa/kembalikan termoneter digital daro skala awal
17. Kembalikan termometer pada tempatnya
18. Lepaskan sarung tangn dan cuci tangan
Menurunkan transmisi mikroorganisme
19. Dokumentasikan dalam catatan perawatan
Mengukur Suhu Ketiak/Aksila
Pengertian
Mengukur suhu badan dengan menggunakan termometer yang ditempatkan di ketiak/aksila
Tujuan
Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menentukan diagnosis
Persiapan alat
Baksi berisi:
· Termometer air raksa/termometer digital siap pakai
· Bengkok
· Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam tempatnya
· Sarung tangan
· Buku catatan dan alat tulis
Prosedur pelaksanaan
1. Bawa alat ke dekat klien
2. Beri tahu klien tentang prosedur dan tujuannya
Menghilangkan ansietas klien
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
Mengurangi penyebaran mikroorganisme
4. Pasang tirai atau tutup gorden/pintu ruangan
Menjaga privasi klien dan meminimalkan rasa malu
5. Bantu klien untuk duduk atau posisi berbaring telentang. Buka pakaian pada lengan klien
Memberikan pemajanan optimal pdari ketiak
6. Masukkan termometer ke tengah ketiak, turunkan lengan, dan silangkan lengan ke bawah klien
Mempertahankan posisi yang tepat dari termometer do atas pembuluh darah aksila
7. Pertahankan termometer:
· Air raksa selama 5-10 menit
· Digital: sampai sinyal terdengar atau penunjuk digit terbaca
8. Ambil termometer dan bersihkan menggunakan tisu dengan gerakan memutar dari atas ke arah reservoir kemudian buang tisunya
Mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Bagian ujung termometer adalah area paling sedikit terkontaminasi, sedangkan area reservoir adalah area yang palinga banyak terkontaminasi
9. Baca tingkat air raksa atau digitnya
10. Bantu klien merapikan bajunya
11. Bersihkan termometer air raksa (lihat kotak cara membersihkan termometer air raksa)
12. Turunkan tingkat air raksa/kembalikan termometer digital ke skala awal
13. Kembalikan termometer padsa tempatnya
14. Cuci tangan
Mengurangi penyebaran mikroorganisme
15. Dokumentasikan dalam catatan perawatan
MENGUKUR TEKANAN DARAH
Pengertian
Melakukan pengukuran tekanan darah (hasil dari curah jantung dan tekanan pembuluh perifer) dengan menggunakan sfigmomanometer
Tujuan
Mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan-keadaan secara menyeluruh
Dilakukan pada
· Setiap klien yang baru dirawat
· Setiap klien secara rutin
· Klien sesuai kebutuhan
Persiapan alat
Baki berisi:
· Stetoskop
· Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon udara dan menset
· Kapas alkoholdalam tempatnya
· Bengkok
· Buku catatan dan alat tulis
Prosedur pelaksanaan
1. Bawa alat ke dekat klien
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan beserta tujuannya
3. Cuci tangan
Menghilangkan mikroorganisme untuk menghindari penyebarannya terhadap klien
4. Atur posisi klien: duduk atau berbaring dengan nyaman, lengan disokong setinggi jantung, dan telapak tangan menghadap ke atas.
Pengaturan posisi dapat memudahkan penempatan meanset. Posisi lengan di atas jantung akan menyebabkan hasil pengukuran rendah yang salah
5. Buka pakian yang menutupi lengan atas
Memastikan ketepatan letak manset
6. Palpasi arteri brakialis dan tempatkan manset 2,5 cm di atas sisi denyut arteri brakialis
Stetoskop akn di letakkan di atas arteri tanpa menyentuh manset
7. Pusatkan anak panah yang tertera pada manset ke arteri brakialis dan lingkarkan manset pada lengan atas secara rapi dan tidak ketat
Penempatan manset yang longgar menyebabkan hasil pengukuran tinggi yang salah
8. Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata dan perawat berdiri tidak lebih dari satu meter jauhnya
Mencegah ketidaktepatan pembacaan air raksa
9. Palpasi arteri brakialis sambil memompa manset sampai tekanan 30 mm Hg di atas titik hilangnya denyut arteri. Perlahan kempiskan manset perhatikan sampai denyut kembali teraba (sistolik palpasi)
Mengidentifikasi perkiraan tekanan sistolik dan menentukan titik pengembangan maksimal untuk pembacaan akurat. Mencegah kesenjangan auskultasi
10. Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik.
Mencegah kongesti vena dan hasil pengukuran tinggi yang tidak akurat
11. Tempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga pemeriksa
Bagian telinga stetoskop seharusnya mengikuti sudut liang telinga pemeriksa untuk mempermudah pendengaran
12. Cari kembali arteri brakialis dan tempatkan difragma stetoskop di atasnya
Penempatan stetoskop memestikan penerimaan bunyi optimum. Bunyi tyang samar dapat mengakibatkan pengukuran yang salah
13. Tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang
Mencegah kebocoran udara saat pengembangan
14. Pompa manset sampai tekanan 30 mm Hg di atas hasil palpasi sistolik klien
Memastikan ketepatan pengukuran sistolik
15. Buka katup secara perlahan sehingga memungkinkan air raksa turun rata-rata 2-3 mm Hg per detik
Penurunan air raksa yang terlalu cepat atau terlalu lamban dapat menyebabkan pembacaan hasil pengukuran yang salah
16. Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar
Bunyi korotkoff pertama menandakan tekanan sistolik
17. Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik hilangnya bunyi
Bunyi korotkoff keempat sebagai ytekanan diastolik pada orang dewasa
18. Kempiskan manset dengan cepat dan total
Pengembangan terus menerus menyebabkan oklusi arteri dan matirasa serta kesemutan pada lengan klien
19. Jika prosedur diulang, tunggu sampai 30 detik
Mencegah kongesti vena dan pembacaan tinggi yang salah
20. Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik\
Pemeliharaan yang tepat terhadap alat memengaruhi keakuratan instrumen
21. Tutup lengan atas dan bantu klien untuk posisi yang diinginkan.
Mempertahankan kenyamanan klien
22. Desinfeksi bagian telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop dengan kapas alkohol
Mengontrol penyebaran mikroorganisme bila perawat saling bergantian menggunakan stetoskop
23. Informasikan hasil kepada klien
Meningkatkan partisipasi dalam perawatan
24. Mencuci tangan
25. Dokumentasikan hasil tindakan pada catatan perawatan
Pencatatan tanda vital dengan segera
MENGHITUNG DENYUT NADI RADIAL
Pengertian
Menghitung frekuensi denyut nadi (loncatan aliran darah yang dapa teraba pada bagian titik tubuh) melalui operabaan pada nadi
Tujuan
· Mengetahui jumlah denyut nadi dalam satu menit
· Mengetahui keadaan umum klien
· Mengetahui integritas sistem kardiovaskular
· Mengikuti perjalanan penyakit
Dilakukan
· Pada klien yang baru masuk untuk dirawat
· Secara rutin pada klien yang sedang dirawat
· Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
Persiapan alat
· Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital atau polsteller
· Buku catatan dan alat tulis
Prosedur pelaksanaan
1. Tempatkan alat didekat klien
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan beserta tujuannya
3. Cuci tangan
4. Bantu kilen ke poss[isi telentang atau duduk
· Jika telentang, letakkan tangannya menyilang di dada bawahnya dengan pergelangan terbuka dan telapak tangan ke bawah
· Jika duduk, tekuk sikunya 90o dan sangga lengan bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa. Julurkan pergelangan dengan telapak tangan ke bawah
Posisi yang tepat akan memajankan arteri radial sehingga dapat dipalpasi dengan baik
5. Tempatkan dua atau tiga jari tangan pemeriksa di atas lekukan radial searah ibu jari, sisi pergelangan tangan klien.
Ujung jari adalah bagian indera peraba yang sensitif. Jangan memalpasi ibu jari karena Anda akan merasakan denyut anda sendiri
6. Berikan tekanan ringan di atas radius, abaikan denyutan awal kemudian rilekskan tekanan sehingga denyutan menjadi mudah dipalpasi
Nadi lebih akurat dikaji dengan tekanan sedang. Penekanan yang terlalu kuat mengahmbat nadi dan mengganggu aliran darah.
7. Saat denyutan teratur, mulai menghitung frekuensi denyut, dengan menggunakan jarum tangan berjarum detik
Frekuensi ditentukan secara akurat hanya setelah perawat yakin bahwa denyut nadi dapat dipalpasi
8. Jika denyut teratur, hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2
Frekuensi yang tinggi paling akurat diperiksa dalam 30 detik
9. Jika denyut tidak teratur dan pada klien yang baru pertama kali dilakukan pemeriksaan, hitung selama satu menit penuh
Memastikan ketepatan penghitungan
10. Kaji kekuatan, irama, dan kesetaraan denyut
Memberikan pengkajian lengkap mengenai karakter denyut
11. Bantu klien ke posisi yang nyaman
12. Cuci tangan
13. Dokumentasikan pada catatan perawatan
Mencatat tanda vital dengan segera
MENGHITUNG PERNAFASAN
Pengertian
Menghitung jumlah pernafasan (inspirasi yang diikuti ekspirasi) dalam satu menit
Tujuan
· Mengetahui keadaan umum klien
· Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam 1 menit
· Mengikuti perkembangan penyakit
· Membantu menegakkan diagnosis
Dilakukan
1. Pada klien yang baru masuk untuk dirawat
2. Secara rutin pada klien yang sedang dirawat
3. Sewaktu-waktu, sesuai kebutuhan klien
Persiapan alat
· Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital atau polsteller
· Buku catatan dan alat tulis
Prosedur pelaksanaan
1. Tempatkan alat di samping klien
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya
3. Cuci tangan klien
4. Letakkan lengan klien pada posisi rileks menyilang abdomen atau dada bagian baahnya, atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada abdomen atas atas klien
Posisi ini digunakan selama pengkajian nadi. Tangan anda dan tangan klien naik dan turun bersamaan selama siklus pernafasan. Pengukuran pernapasan segera setelah pengkajian nadi membuat pengukuran tidak mencolok
5. Observasi siklus pernafasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi)
Menjamin bahwa hitungan akan dimulai pada siklus pernapasan normal
6. Setelah siklus terobservasi, lihat pada jarum detik jam tangan dan hitung frekuensinya
Waktu dimulai dengan hitungan satu
7. Jika irama teratur, hitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dua
8. Jika pernapasan tidak teratur, hitung satu menit penuh
9. Saat menghitung, catat kedalamam pernapasan
10. Cuci tangan
11. Dokumentasikan
17) MENIMBANG BERAT BADAN DAN MENGUKUR TINGGI BADAN
MENIMBANG BERAT BADAN
Pengertian
Menimbang berat badan dengan 0mempergunakan timbangan badan
Tujuan
· Mengetahui berat badan dan perkembangannya
· Membantu menentukan program pengobatan (dosis)
· Menentukan status nutrisi klien
· Menentukan status cairan klien
Persiapan alat
Timbangan badan (berdiri, duduk, tidur)
Prosedur pelaksanaan
Timbangan berdiri
1. Beri tahu klien
2. Tempatkan handuk kertas di ats timbangan
3. Beri tahu klien untuk memekai baju yang tidak tebal dan melepas sandal (sepatu)
Agar pengukuran berat dan tinggi akurat
4. Bantu klien naik ke timbangan
5. Atur rasio berat
6. Untuk mengukur tinggi badan, beri tahu klien untuk berdiri tegak di atas timbangan
7. Bantu klien turun dari timbangan
8. Kembalikan timbangan ke posisi semula
Timabangan duduk
1. Beri tahu kklien
2. Bawa klien ke dekat timbangan
3. Kunci timbangan agar tidak bergerak
4. Tempatkan timbangan di samping tempat tidur/kursi roda klien dengan lengan kursi timbangan terbuka
5. Pindahkan klien ke timbangan
6. Tutup lengan kursi tumbangan ke depsan dan kuncilah
7. Ukur berat klien
8. Buka kunci lengan kursi timbangan dan pindahkan klien ke temopat tidur atau kursi roda
Timbangan tidur (bed)
1. Beri tahu klien bahwa akan ditimbang dan jaga privasinya
2. Bawa klien ke dekat timbangan dan kunci roda timbangannya
3. Arahkan klien ke sisi timbangan
4. Lepaskan kerangka pengaman
5. Rendahkan stretcher terhadap matras
6. Angkat klien ke timbangan
7. Ukur berat badan klien
8. Kembalikan klien ke posisi semula
MENGUKUR TINGGI BADAN
Pengertian
Mengukur tinggi badan dengan alat pengukur
Tujuan
· Mengetahui tinggi badan dan perkembangannya
· Menentukan status nutrisi klien
Persiapan alat
Pita ukur
Prosedur pelaksanaan
1. Beri tahu klien
2. Bantu klien naik ke timbangan berdiri yang di lengkapi dengan alat ukur tinggi badan
3. Beri tahu klien untuk menghadap ke perawat (saling berhadapan)
4. Beri tahu klien untuk berdiri tegak di atas timbangan
5. Ukur tinggi badan klien
Bantu klien turun dari timbangan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar